一则很蹊跷的医案

金匮要略：妇人腹中诸疾通，当归芍药散主之。
此病案用当归四逆加吴茱萸而愈。
实际上是当归和芍药起了关键作用。当归补血通血通便，芍药去痛。
这是我的理解。

嗜冷是喜欢冷还是怕冷?

我认为，这是这是一个病，出现了两种主证的证状，切入点不同，用大黄牡丹皮汤用于攻坚也能治。当归四逆汤加吴茱萸生姜扶正祛邪。可见病人处在虚实平衡的状态。

1.按寒热虚实看，病人自汗、舌干燥、嗜冷、不大便、小便数都可以是里热之像，脉微细、微恶寒、手足冷可以理解为阳郁应该大黄牡丹汤。
2.按主证来看，脉微细，手足冷，匹配当归四逆主证。其他怎么也看不出里有久寒的情况。
问题来了，用什么证来做以上两种情况的核心鉴别呢。
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伤寒论204条说“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。舌干燥嗜冷，应去看看舌相，而不是看他描述舌头的感觉，大黄牡丹皮汤的舌象是舌红苔黄腻，典型的阳明证。所以这个舌干燥或仅她小便淋沥又频数，说明她小便不利，小便不利蓄水新水不生津液不能上承才干燥，嗜冷水蓄久则会瘀热。为何会蓄积大便不通，盲肠炎嘛。
从中医的角度看主要是辨寒热，舌辨寒热，脉辨虚实，舌象就没有看到。脉当然也可以辨寒热，大黄牡丹皮汤证的脉长什么样子？张仲景那里说到过，一是脓还没有形成之前是脉沉紧，变脓以后脉是洪数。这都不符合了。要舌脉症并治嘛，症状有部分相似，但用舌脉来断病时就不相符了。

按我的思路不太可能用当归四逆加吴茱萸汤，应该是桂枝加厚朴杏子　佳的那个汤，有手足冷再加附子，为什么要这样？很简单要通便去啊。当归四逆加吴茱萸要说有通便功能的话只有这个通草了，有人说这个通草是川木通，也有人说是白木通，白通草，反正都有些通利九窍的功能。而桂枝汤脉本来就弱，有表证的话是浮弱，没表证的话就是弱或缓弱，再加微细的话就是附子证，桂枝加附子汤正有手足冷的症状。那么喘家作桂枝汤加厚朴杏仁较佳，能不能对证通便呢？能啊，更加适宜嘛，肺与大肠相表里，现在大肠有毛病有没有喘这个症状呢，你看他说呕气频催，气上冲嘛，这里面就有喘的形象。再看大便不通四五天，厚朴就有通气下便功能，只是较弱罢了，并且是针对虚证的。从厚朴生姜半夏甘草人参汤就可以看出厚朴是可以适宜于虚证的，杏仁呢润肠通便也。所以这个方子更加合理，因为是妇人当归是圣药，也可再加上味当归。然当归与附子放在一起总觉得没怎么看到过，不知是否可以这样放。

虽然文中提到盲肠炎，但是脉症不符；那个中医师也厉害，并没有把它当盲肠炎来治。

是啊，这位医生读书非常仔细，深得仲景之真传，然我依然不认同他用当归四逆加吴茱萸汤。原因如下：
张仲景在208条大承气汤方证中说“若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可与承气汤”，朱木通医生就是从这里看出来的才用桂枝类汤上加减，当归四逆就是桂枝汤的加减方。
然而我却不认为是当归四逆，而呕哕篇中所说的，呕而脉弱，见厥者难治，四逆汤主之。从这条可以看出本例应是四逆汤证与桂枝汤证的合方，然而加厚朴杏仁进行通便。而茱萸汤是治呕而胸满者，当归四逆加吴茱萸生姜汤相当于当归四逆合了吴茱萸汤这个可以治呕而胸满的症，就是没加人参罢了。他说呕气频催就可以看出有呕而胸满气喘这种症状包含在里面。所以我上面这个方子可以再考虑加上党参，腹痛增加芍药。列一下我的方子：
桂枝、芍药（加倍）、炙甘草、生姜、大枣、党参、厚朴、杏仁、炮附子。共计九味药。
桂枝汤上加了炮附子就相当于合了三分之二以上的四逆汤了。厚朴杏仁都性温，整个方子原本很热，所以倍加方中唯一的寒性芍药，也可以治腹痛，再加微寒的人参主补五脏，毕竟是78岁的老妇人嘛，人参非常适宜，这样不会改变整方的热性，又能照顾到通便。

你们从哪里看的医案？

现在人有了病名之累了。标本来说有个急缓，年老之人厥冷，脉微细大黄牡丹汤怎么也不敢用啊!